Wniosek o opiekę ogólną Wniosek o opiekę ogólną Use My Current Location Do której lokalizacji Serenity składasz podanie?*IllinoisIndianaMichiganMinnesotaMissouriOhioWisconsinDo którego oddziału Serenity się zgłaszasz?Aurora – 305 W. Indian Trl, Aurora, IL, 60506Bridgeview – 8805 S. Harlem Ave, Bridgeview, IL, 60455Bronzeville – 122 E 35th St. Suite B, Chicago, IL 60616Chatham – 8658 S. Cottage Grove, Chicago, IL, 60619East Chicago – 10607 S Ewing Ave, Chicago, IL, 60617Fullerton – 4001 W. Fullerton Ave, Chicago, IL, 60619Niles – 6640 W. Touhy Ave. Niles, IL, 60714 Broadway – 5125 N. Broadway, Chicago, IL, 60640North Riverside – 7222 W. Cermak Rd, North Riverside, IL 60536Rockford – 1070 S. Ewing Ave, Chicago, IL, 60617South Holland – 629 E. 162nd St, South Holland, IL, 60473Waukegan – 2603 Grand Ave, Waukegan, IL, 60085West Englewood – 6311 South Western Ave, Chicago, IL, 60616Schaumburg – 2321 W. Schaumburg Rd, Schaumburg, IL, 60194Do którego oddziału Serenity się zgłaszasz?Hammond – 5930 Hohman Ave, Suite 212, Hammond, IN, 46320Lafayette – 995 S. Creasy Lane Lafayette, IN, 47905Fort Wayne – 7230 Engle Rd. Apartament 310, Fort Wayne, IN, 46804 South Bend – 3603 E. Jefferson Blvd, South Bend, IN, 46615Indianapolis – 6535 E 82nd St. Suite 204, Indianapolis, IN, 46250Do którego oddziału Serenity się zgłaszasz?Detroit – 3031 W. Grand Boulevard, Suite 425, Detroit, MI, 48202Do którego oddziału Serenity się zgłaszasz?St. Paul – 1821 University Ave, Suite 147 St. Paul, MN, 63109Do którego oddziału Serenity się zgłaszasz?St. Louis – 4224 Watson Road, Suite 201, St. Louis, MO, 63109Do którego oddziału Serenity się zgłaszasz?Columbus – 2000 W. Henderson Road, Columbus, Ohio 43220Do którego oddziału Serenity się zgłaszasz?Milwaukee – 2500 W Layton Ave, Suite 220, Milwaukee, WI 53221Pełne imię i nazwisko* Imię Nazwisko Adres* Street Address Address Line 2 Miasto State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGruzjaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMariany PółnocneMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortorykoPortugalQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaStany ZjednoczoneSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Numer telefonu*E-mail* Data dostępności* MM slash DD slash YYYY Czy był Pan wcześniej zatrudniony w naszej organizacji?* Tak NIE Czy masz pozwolenie na pracę w USA?* Tak NIE Czy kiedykolwiek zostałeś skazany za przestępstwo?* Tak NIE (Uwaga: Wyrok skazujący nie oznacza automatycznie utraty prawa do zatrudnienia.)Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy poddałeś się sprawdzeniu przeszłości?* Tak NIE Czy potrzebujesz pomocy językowej?* Tak NIE Jeśli tak, prosimy o podanie dodatkowych informacji.Zobacz sekcję dotyczącą sprawdzenia przeszłości:Pełne imię i nazwisko* Imię Nazwisko Adres pocztowy* Street Address Address Line 2 Miasto State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGruzjaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMariany PółnocneMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortorykoPortugalQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaStany ZjednoczoneSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Inne używane nazwy* Telefon*Stany, w których mieszkałeś* Płeć* Mężczyzna Kobieta Wyścig*ABCDmiFWyścig Chińczyk , Japończyk, Filipińczyk, Koreańczyk, Polinezyjczyk, Hindus, Indonezyjczyk, Hindus azjatycki, Samoańczyk lub mieszkaniec dowolnego innego regionu Pacyfiku. B Czarny lub Afroamerykanin (nie Latynos) C Hiszpan lub Latynos (Meksykanin, Portorykańczyk, Kubańczyk, mieszkaniec Ameryki Środkowej lub Południowej lub inna kultura lub pochodzenie hiszpańskie) D Indianin amerykański, Eskimos, rdzenny mieszkaniec Alaski lub osoba mająca pochodzenie w którymkolwiek z 48 sąsiadujących stanów Stanów Zjednoczonych lub Alaski, która zachowuje identyfikację kulturową poprzez przynależność plemienną lub uznanie społeczności. E. Rasy nieokreślonej. Nieopisanej mieszanki. F Kaukaska (nie Latynoska ani Hiszpanka) Wysokość* Waga* Kolor włosów* Kolor oczu* Czy kiedykolwiek wydano u Ciebie administracyjne orzeczenie o nadużyciu, zaniedbaniu lub kradzieży? Jeśli „tak”, podaj pełne dane stanu. Kontynuuj na odwrocie, jeśli potrzebujesz więcej miejsca. * Tak NIE Pełne szczegółyCzy kiedykolwiek byłeś skazany za przestępstwo inne niż drobne wykroczenie drogowe (nie uwzględniaj wyroków zatartych, zapieczętowanych lub uznanych za nieletnich)? Jeśli „tak”, podaj szczegółowe informacje o każdym przestępstwie i stan, w którym zostałeś skazany. Kontynuuj na odwrocie, jeśli potrzebujesz więcej miejsca. * Tak NIE Pełne szczegółyZaznacz wszystkie stosowne umiejętności i preferencje, które odzwierciedlają Twoje doświadczenie i poziom komfortu.Doświadczenie w obsłudze klienta* Doświadczenie w opiece nad osobami z demencją Doświadczenie w opiece hospicyjnej Doświadczenie w opiece nad osobami z nietrzymaniem moczu Pomoc w poruszaniu się* Doświadczenie w transferach Doświadczenie z pasem chodu Doświadczenie z windą Hoyer Preferencje środowiskowe* Komfortowa praca w domach, w których klienci palą Komfortowo czuje się w towarzystwie zwierząt Zwierzęta domowe OK z kotami OK z psami TransportCzy prowadzisz samochód?* Tak NIE Jeśli tak, czy możesz podać:* Ważne prawo jazdy Dowód ubezpieczenia samochodu EdukacjaEdukacja* Absolwent szkoły średniej Dyplom ukończenia studiów wyższych Kształcenie podyplomowe Szkoła* Otrzymany stopień* Certyfikaty i uprawnieniaProszę zaznaczyć wszystkie, które mają zastosowanie* Licencja Certyfikowanego Asystenta Pielęgniarskiego (CNA) Certyfikat CPR Certyfikat pierwszej pomocy Test na gruźlicę (TB) Dowód osobisty stanu Inne umiejętności i kwalifikacjeProszę wymienić wszelkie dodatkowe istotne umiejętności, języki lub certyfikaty:*Historia zatrudnieniaPracodawca Data zatrudnienia Kierownik Numer telefonu kierownikaAdres firmyCV i referencjePrześlij swoje CV*Max. file size: 1 GB.Prześlij swoje dane uwierzytelniające Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, pdf, doc, Max. file size: 1 GB. OdniesieniaNazwa* Imię Nazwisko Stanowisko* Adres* Street Address Address Line 2 Miasto State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGruzjaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMariany PółnocneMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortorykoPortugalQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaStany ZjednoczoneSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Numer telefonu* {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}Submitting…
